Impianto di un pacemaker

Prima dell’intervento

Prima dell’intervento, è necessario effettuare esami del sangue, ad esempio per verificare la presenza di infezioni e la conta delle cellule. Se si soffre di disturbi emorragici o si assumono farmaci anticoagulanti, è bene informarne il medico; potrebbe essere richiesto di sospendere alcuni di questi farmaci prima dell’intervento. Se si soffre di allergie o nel caso si sia o si entrerà in stato di gravidanza, è altresì bene informarne il medico.

È possibile che il giorno prima dell’intervento venga chiesto di lavare tutto il corpo con un detergente particolare. Verrà inoltre richiesto di rimanere a digiuno per un certo periodo di tempo, di solito durante la notte, poiché nel corso dell’intervento potrebbero essere necessari sedativi o anestesia generale, somministrabili in modo sicuro solo a stomaco vuoto. La richiesta di digiuno riguarda alimenti e bevande senza distinzione (inclusi acqua, gomme da masticare o fumo). Nel caso si debbano assumere dei farmaci al mattino prima dell’intervento, è bene farlo con un piccolo sorso d’acqua.

A volte possono essere necessarie altre preparazioni specifiche, a seconda delle condizioni mediche generali.

Durante l’intervento

La procedura di impianto può variare a seconda della patologia e del tipo di dispositivo necessario. Tale procedura può essere eseguita in regime ambulatoriale o nel corso di una breve degenza ospedaliera. L’impianto di un pacemaker richiede solitamente 1-2 ore, ma quelli di un dispositivo cardiaco impiantato (Implanted Cardiac Device, ICD) o di un dispositivo per le terapie di risincronizzazione cardiaca (Cardiac Resynchronisation Therapy, CRT) può richiedere più tempo. La degenza ospedaliera necessaria può variare a seconda del tipo di dispositivo impiantato e delle routine di assistenza locali.

Durante l’intervento è necessario rimanere supini per un certo periodo di tempo. Se si soffre di una condizione che rende difficile rimanere in tale posizione (ad esempio, un forte mal di schiena), è necessario informare il proprio medico.

L’intervento viene solitamente eseguito in anestesia locale, il che significa che il paziente rimarrà sveglio, ma probabilmente riceverà dei sedativi che lo aiuteranno a rilassarsi. Sarà inoltre necessario ricevere una terapia antibiotica per prevenire un’infezione dopo l’intervento. Un catetere endovenoso verrà inserito in una vena del braccio o della mano per somministrare liquidi e farmaci durante l’intervento in caso di necessità.

Non appena posizionati sul tavolo operatorio, si verrà collegati a un monitor ECG tramite degli elettrodi per tenere sotto controllo il ritmo cardiaco durante l’intervento. Nel corso dell’intervento, un’infermiere/a monitorerà anche la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria e il livello di ossigeno. Il sito di incisione nel torace sarà pulito con un detergente specifico e potranno essere tagliati i peli in eccesso. Intorno a quest’area verranno posizionati dei teli sterili per mantenerla al riparo da infezioni.

Nella maggior parte dei casi non è necessaria l’anestesia generale, perché si tratta di un’incisione di piccole dimensioni. L’anestesia locale verrà iniettata nel sito prescelto per rendere insensibile l’area, garantendo in tal modo un sufficiente controllo del dolore. Se si è molto ansiosi, è bene parlarne con il proprio medico: spesso è possibile somministrare farmaci che aiutano a rilassarsi. Il medico procederà quindi all’incisione del sito sotto la clavicola, dove successivamente sarà posizionato il generatore. Dei tubicini di plastica, detti guaine o introduttori, saranno inseriti in una vena che passa sotto la clavicola. Attraverso gli introduttori, uno o più elettrocateteri (cavi isolati) saranno inseriti nella vena e guidati nel cuore con l’ausilio di immagini radiografiche. Una volta che gli elettrocateteri sono situati nella cavità cardiaca corretta (a seconda del tipo di dispositivo e della cavità da trattare), saranno eseguiti alcuni test a conferma del posizionamento e a verifica del corretto funzionamento. Gli elettrocateteri saranno quindi posti in sicurezza. L’altra estremità degli elettrocateteri sarà collegata al generatore di impulsi, posizionato sotto la pelle nel sito di incisione. In genere, il generatore viene posizionato nella parte superiore sinistra del torace. L’incisione verrà chiusa con punti di sutura o colla chirurgica e sarà applicato un bendaggio sterile.

Se viene impiantato un pacemaker senza elettrocateteri, la procedura è meno invasiva. Il sito di inserimento è attraverso la vena femorale, nella parte superiore della gamba; qui, dopo l’iniezione di anestesia locale per rendere insensibile l’area, una guaina flessibile sarà inserita in vena e guidata fino al ventricolo destro del cuore. Un minuscolo pacemaker senza elettrocateteri (che contiene sia il generatore che gli altri componenti del dispositivo) viene fatto passare attraverso la guaina e guidato nella posizione appropriata all’interno del ventricolo destro; qui verranno eseguiti dei test per confermarne il corretto posizionamento. Quindi, la guaina verrà rimossa e il sito di incisione chiuso, applicando una pressione e, spesso, una sutura temporanea.

Dopo l’intervento

Dopo l’intervento, il paziente verrà condotto nella sua stanza o nella sala di degenza dove sarà tenuto in osservazione per alcune ore. Il personale infermieristico monitorerà il ritmo cardiaco e la pressione sanguigna. Qualora avverta dolori al petto, vertigini o altri disturbi il paziente dovrà informare immediatamente il personale infermieristico. Dopo qualche ora, il paziente può alzarsi dal letto con cautela, con l’assistenza del personale infermieristico. Una volta terminato il tempo di osservazione e raggiunta la piena ripresa, il paziente potrà mangiare e bere.

La dimissione potrà avvenire il giorno stesso o il giorno successivo. Il dispositivo potrà essere controllato prima della dimissione per verificarne il corretto funzionamento. Nel caso di dimissione in giornata, è necessario che una persona accompagni il paziente a casa per via dei farmaci sedativi assunti durante l’intervento. Prima della dimissione, chiedere istruzioni su come gestire il dispositivo, nonché consigli su appuntamenti successivi, attività fisica, guida, farmaci, assistenza e ripresa delle normali attività.

Solitamente, il sito di incisione è lungo pochi centimetri. I primi giorni dopo l’intervento può risultare gonfio e dolente e richiedere l’assunzione di antidolorifici. Per un certo periodo di tempo dopo l’intervento, la pelle intorno alla ferita sarà pruriginosa, cosa del tutto normale. L’incisione dovrà essere mantenuta asciutta e pulita (il personale infermieristico vi fornirà ulteriori istruzioni prima della dimissione). Prima della dimissione dall’ospedale, saranno fornite istruzioni su come trattare l’incisione per ridurre la possibilità di infezione e consentirne una corretta guarigione. Ogni persona ha modi e tempi di guarigione differenti, ma nella maggior parte dei pazienti la cicatrice scompare dopo il periodo di convalescenza e risulta poco percepibile. A seconda della statura della persona, del tipo di dispositivo (un ICD è più grande di un pacemaker) e della modalità di impianto, può essere visibile un piccolo rigonfiamento nel sito in cui è stato impiantato. Tuttavia, non dovrebbe essere visibile sotto i vestiti. Nel caso si sia preoccupati per il risultato estetico dell’intervento, è bene parlarne con il proprio medico prima dell’impianto.

Il medico (o il personale infermieristico) controllerà il dispositivo alcune settimane o alcuni mesi dopo l’intervento per assicurarsi che il dispositivo funzioni correttamente e che non vi siano segni di complicanze. Tuttavia, è necessario contattare il medico nel caso in cui si verifichi uno dei seguenti eventi dopo l’impianto del dispositivo.

Sintomi o disturbi avvertiti anche prima dell’impianto del dispositivo.
Vuoti di memoria/svenimenti.
Aumento di respiro affannoso, dolore al petto o vertigini.
È consigliabile mettersi direttamente in contatto con i professionisti di riferimento se si sospetta un’infezione, ad esempio in caso di febbre (>38,5°C), brividi o sudorazione, arrossamento o gonfiore della zona dove è inserito il dispositivo, perdite o dolore progressivo dal sito di incisione.
Sanguinamento dal sito di incisione oppure i bordi dell’incisione iniziano a staccarsi.
In caso di allarme, alcuni dispositivi possono emettere un segnale acustico o una vibrazione. Chiedere al medico o al personale infermieristico se il proprio dispositivo è dotato di questa funzionalità; in caso affermativo, potrebbe essere utile chiedere una dimostrazione del suono o della vibrazione, così da essere preparati nell’eventualità.

Se non diversamente indicato dal medico, si dovrebbe essere in grado di tornare al lavoro e alle attività quotidiane nel giro di un paio di settimane. Non è necessario limitare i movimenti del braccio e/o utilizzare un tutore dopo l’impianto del dispositivo, poiché non è stato dimostrato che questo accorgimento possa ridurre il rischio di dislocazione dell’elettrocatetere, mentre potrebbe causare un aumento del dolore alla spalla. Prima di riprendere l’attività fisica/sportiva è consigliabile consultare il medico per ricevere indicazioni in merito. Se i punti di sutura devono essere rimossi, il medico fornirà informazioni su tempi e luogo. Per quanto riguarda la guida, è necessario chiedere istruzioni al medico.

Controlli di routine

Una volta installato un dispositivo cardiaco, sarà necessario sottoporsi a controlli regolari da parte di un medico o di personale infermieristico specializzato nella programmazione del dispositivo.

Il primo controllo è di solito previsto tra 2 e 12 settimane dopo l’impianto del dispositivo. Il medico o il tecnico ispezioneranno il sito di incisione per verificare che sia guarito correttamente e non siano presenti segni di infezione. Quindi eseguiranno un controllo tecnico, utilizzando un computer specifico (programmatore) che si collegherà al dispositivo.

Durante il controllo, il medico o il tecnico eseguiranno diversi test per confermare il corretto funzionamento degli elettrocateteri. Il ritmo cardiaco potrà essere brevemente percepito come più veloce o più lento del normale, cosa che può causare un certo disagio per alcuni secondi. Si tratta di una situazione del tutto normale e scomparirà al termine del test. Durante il controllo, il medico o il tecnico potranno modificare alcune impostazioni del dispositivo per renderlo più efficace.

Dopo il primo controllo, ne verranno programmati altri a cadenza regolare, una volta all’anno o più spesso, in caso di necessità.

Per effettuare i controlli tecnici è stato sviluppato il monitoraggio da remoto dei dispositivi cardiaci, utilizzando la trasmissione transtelefonica dei dati. Inoltre, è possibile inviare alert automatici o attivati dal paziente al cardiologo o al tecnico. Inoltre, il monitoraggio remoto può essere utilizzato in sostituzione delle visite ospedaliere di routine per il controllo delle impostazioni programmabili, del funzionamento del dispositivo, delle aritmie, della funzione emodinamica cardiovascolare e della registrazione delle aritmie memorizzate.

Va sottolineato che il trasmettitore di monitoraggio remoto deve trovarsi nelle immediate vicinanze del paziente per poter comunicare con il dispositivo. Una volta ricevuti i dati dal dispositivo cardiaco, il trasmettitore li invia criptati al server centrale del produttore del dispositivo, in modo da renderli accessibili al cardiologo o al tecnico per la valutazione. Il monitoraggio da remoto non consente di riprogrammare il dispositivo (per evitare qualsiasi potenziale minaccia per il paziente). Rivolgersi al proprio ospedale o cardiologo per vedere come viene utilizzato il monitoraggio da remoto nella propria zona.

Attualmente il monitoraggio da remoto sta rapidamente diventando pratica comune in tutta Europa, ma metodologia e aspetti pratici variano notevolmente da Paese a Paese e tra i vari ospedali.

Che informazioni fornisce la scheda identificativa (ID) del dispositivo/Come si legge la scheda identificativa (ID) del dispositivo?

La scheda identificativa del dispositivo (Identification, ID) contiene i dati personali, i recapiti dell’ospedale e le informazioni principali sul dispositivo cardiaco. È quindi importante avere questa scheda ID sempre al seguito. I dati specifici del dispositivo cardiaco riportati sulla scheda includono il produttore del dispositivo, se si tratta di un pacemaker o di un ICD, il modello e il numero di serie, il tipo e il produttore degli elettrocateteri e la data di impianto del dispositivo.

Sostituzione del generatore

Quando la batteria del dispositivo si esaurisce (di solito dopo 7-10 anni, ma a volte anche prima), il generatore deve essere sostituito. Se gli elettrocateteri sono intatti e funzionano perfettamente, non è necessario sostituirli. La batteria del dispositivo non si esaurirà all’improvviso e in modo inaspettato. A partire dal momento in cui raggiunge il livello segnalato dai cosiddetti indicatori ERI (Elective Replacement Indicator), la batteria ha di solito almeno 3 (tre) mesi di durata ulteriore. Ciò significa che c’è tutto il tempo per programmare la sostituzione.

La preparazione per la sostituzione del generatore è simile a quella per l’impianto di un dispositivo (vedi sopra). Tuttavia la procedura è molto più semplice e presenta meno complicazioni se non è necessario aggiungere o sostituire gli elettrocateteri. Verrà praticata un’incisione nel punto di impianto del dispositivo. Il vecchio generatore sarà scollegato dagli elettrocateteri e sarà sostituito da quello nuovo, che verrà posizionato nello stesso sito. Il nuovo generatore sarà quindi collegato agli elettrocateteri. Il dispositivo verrà programmato, dopodiché l’incisione verrà chiusa con dei punti di sutura.

Il tempo di osservazione dopo l’intervento è generalmente breve e con molta probabilità si verrà dimessi in giornata.

Rischi e complicanze

L’impianto di un pacemaker o di un ICD è una procedura di routine nella maggior parte degli ospedali; pertanto, le complicanze sono poco frequenti. Le più importanti sono riportate sinteticamente di seguito:

Pneumotorace/Emotorace: si tratta di una condizione in cui i polmoni possono essere accidentalmente danneggiati durante l’intervento, con conseguente raccolta di aria (pneumotorace) o di sangue (emotorace) nella sacca che circonda i polmoni. Si tratta di una complicanza estremamente rara. Nel caso si verifichi, verrà applicato un drenaggio per far fuoriuscire l’aria o il sangue.
Gonfiore, ecchimosi o sanguinamento nel punto di incisione sul torace. Si tratta di una complicanza che raramente è grave e si verifica di solito nei primi giorni dopo l’intervento. È più frequente tra i pazienti che assumono farmaci anticoagulanti.
Infezione nel sito di incisione: di solito si verifica nelle prime settimane dopo l’impianto, ma può accadere anche in seguito. Si tratta di una complicanza grave che richiede un trattamento immediato.
Dislocazione (spostamento) degli elettrocateteri: può verificarsi durante o subito dopo l’intervento e, in tal caso, sarà necessario ripetere l’operazione.
Infezione della batteria o degli elettrocateteri: complicanza fortunatamente rara, ma grave. Può comparire molto tempo dopo l’intervento e necessita di un trattamento speciale.
Anche se si tratta di eventi infrequenti, possono verificarsi danni ai nervi o ai vasi sanguigni vicini al sito di impianto del pacemaker, con conseguente fastidio a livello locale.